姓 名

性 别

身份证号

学 院

专    业

班 级

（     ）级（     ）班

学 号

电 话

申

请

理

由

本表需附：①家长签字的知情同意书②本人及家长身份证复印件③其他相关证明材料（如医院证明或申请出国留学等证明）④代办人需另附相关委托书及代办人身份证复印件。

以下简要说明原因：

申请人签字（捺手印）：             日期：      年    月    日

①学 院 审 批

②学生与安全处（政务大厦3楼）

班级导师签字：

             年    月    日

行政副院长签字：

             年    月    日

签字：

                年    月    日

③教务与招生处（政务大厦3楼）

④图书馆（政务大厦4楼）

⑤计划与财务处（政务大厦4楼）

（教材代办费审核）

签字：

             年    月    日

（图书借阅情况审核）

签字：

             年    月    日

（学杂费审核）

签字：

   年    月    日

⑥学 院 审 批

有效期限

（1年）

（      ）年（      ）月  至 （      ）年（      ）月

*休学期满，需及时办理复学或再休学手续，逾期未办理，将按自动退学处理！

教学秘书签字：

              年    月    日

学院领导签字：（加盖学院公章）

   年    月    日